百善笑為先-愛笑俱樂部

附錄

【署長心靈饗宴】

以民眾健康為導向的論人計酬方案試辦草案

http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=77242

楊志良990923

目前的醫療制度讓醫生錯亂，即使讓病人恢復健康，但如果看病看得太少，藥開得很少，檢驗做得很少，醫生的收入就變少；但如果民眾都生病，醫生跟醫院賺大錢，卻不見得都對民眾有好處。也就是說，當預防保健做得愈好，民眾少生病，醫生卻得不到應有的回饋。

所以，我們要設計一個制度，可以讓醫師樂於將預防保健做得愈來愈好，民眾更健康，這個制度就是論人計酬。畢竟，醫療品質與費用的提升，主要仍仰賴醫療提供者，除一般治療外，透過醫療提供者跟病人溝通，進行衛教，讓病人採取正向的行為，進而改變健康，這些責任都在醫療提供者身上。

衛生署健保小組擬提出一個以民眾健康為導向的論人計酬方案，由醫院或地區診所結合若干家以上為主體（例如以20 家），申請承辦，承辦的醫療團隊必須提出健康促進以及整合式照護計畫書，並且選定一個地區來執行計畫。對民眾來說，就醫的方式不變，可自由選擇去哪家醫院看病，也不必先登記，不必像目前社區醫療群採用的方式，民眾必須在某個醫療群內的某診所進行登記。

假設署立竹東醫院參與這項試辦計畫，選定的區域內有六萬名保險對象，一人一年平均醫療費用約兩萬元，我們給固定不變的總額，竹東醫療團隊很認真提供高血壓、糖尿病患者整合照顧，透過公衛護士做衛教，病人因為飲食控制、正常作息、用藥、以及運動，逐漸改變生活習慣與行為，疾病獲得控制，醫療支出減少了，省下來的錢就等於是醫院賺來的，因為我們採取總額固定不變。例如某醫療團隊選A 地區為試辦地區，該地區的戶籍人口有20萬人，進行虛擬總額計算：（1）以當地戶籍人口，依前一年西醫基層與醫院全國平均的年齡、性別等經過風險校正後合計，每人每年醫療費用20848 元。（2）以費協會協商次年度西醫基層及醫院部門總額成長率，換算西醫部門每人醫療費用成長率（2.9％）的80％為基準。亦即20848 元×（1＋2.9％×80％）＝21332 元。（3）第一年的虛擬總額為42.66 億元。

如果在戶籍地區外就醫，依據就醫地區的支付方式審核及計算，費用先從虛擬總額中扣除。假設有6 億元，就42.66－6＝36.66 億元。換言之，我們付給醫療團隊最高額度為當年度虛擬總額，如果當年度有結餘，醫療團隊就可以享有8 成的回饋。這個試辦計畫需要一個學術團隊去評估，醫院每個月照樣申報，我們可以先給費用，等一季之後，再來結算。

論人計酬可以讓醫療提供者願意花更多心力照顧病人，把病人照顧得愈好，收益愈多，我們給誘因讓醫院設法把病人固定住，不要讓病人到處逛醫院，留住愈多病人，醫院當然愈賺錢；至於病人願不願意被留住，醫院就得各憑本事，我們讓民眾用腳投票，醫院、醫生跟病人共創三贏。

整體而言，論人計酬的試辦計畫不會讓醫院虧錢，就看醫院要不要參與。這個計畫將開放給所有的醫院及診所團隊，當然，這個試辦計畫對地區醫院有利，畢竟醫學中心的病人來自全國，服務的範圍太廣，實施的難度較高，地區醫院、區域醫院以及基層診所可以互相結盟，或者單獨做，我們都持開放態度。預計明年初開始實施。